Formulaire
Formulaire 11574*04 : Prescription médicale de transport
Vérifié le 07/06/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Modèle de formulaire (spécimen) mis en ligne pour information.
Pour votre démarche, le formulaire original doit être utilisé.
Le formulaire contient une notice d'information n°50742#04.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
À compter du 15 janvier 2017, l’enfant qui voyage à l’étranger sans être accompagné de l’un de ses parents doit être muni des documents suivants :
- Pièce d’identité valide du mineur : carte d’identité ou passeport accompagné éventuellement d’un visa si le pays de destination l’exige (à vérifier en consultant les fiches pays du site diplomatie.gouv.fr )
- Photocopie de la carte d’identité ou passeport du parent signataire (Le titre doit être valide ou périmé depuis moins de 5 ans)
- Original du formulaire cerfa n°15646*01 signé par l’un des parents titulaire de l’autorité parentale