Formulaire
Formulaire 12267*04 : Soins reçus à l'étranger - Déclaration à compléter par l'assuré
Vérifié le 27/02/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Permet de soumettre votre demande de remboursement (avec justificatifs) à votre caisse si vous avez reçu des soins lors d'un séjour à l'étranger.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
À compter du 15 janvier 2017, l’enfant qui voyage à l’étranger sans être accompagné de l’un de ses parents doit être muni des documents suivants :
- Pièce d’identité valide du mineur : carte d’identité ou passeport accompagné éventuellement d’un visa si le pays de destination l’exige (à vérifier en consultant les fiches pays du site diplomatie.gouv.fr )
- Photocopie de la carte d’identité ou passeport du parent signataire (Le titre doit être valide ou périmé depuis moins de 5 ans)
- Original du formulaire cerfa n°15646*01 signé par l’un des parents titulaire de l’autorité parentale