Formulaire
Formulaire 11162*03 : Demande de remboursement des frais de transports pour motif médical en véhicule personnel et/ou transports en commun
Vérifié le 07/06/2019 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
À compléter en cas d'utilisation de votre véhicule personnel et/ou des transports en commun.
Contient une notice explicative, indiquant notamment les documents à joindre.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
| Documents à fournir | Précisions et cas particuliers |
| Formulaire d’inscription | Formulaire de demande (à télécharger ou à remplir sur place ) |
| Pièce d’identité | La pièce doit prouver la nationalité française (passeport ou carte nationale d’identité). Elle doit être récente : valide ou expirée depuis moins d’un an. |
| Justificatif de domicile | Selon les situations il convient de fournir l’une des pièces suivantes : – s’il s’agit de votre domicile : un justificatif de domicile de moins de 3 mois. – s’il s’agit du domicile de vos parents : attestation du parent (sur papier libre) certifiant que vous habitez chez lui + un justificatif de domicile du parent. – s’il s’agit de votre résidence : justificatif de la résidence depuis plus de 6 mois dans la commune. – si vous êtes seulement contribuable : justificatif d’inscription au rôle des impôts locaux depuis plus de 5 ans. |