Modèle
Modèle : Modèle de formulaire de refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement
Vérifié le 04/02/2020 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
A l'attention de [l'huissier insère ici son nom, son adresse géographique et, lorsqu'ils sont disponibles, son numéro de télécopieur et son adresse électronique] :
Je/ Nous (*) vous notifie/ notifions (*) par la présente ma/ notre (*) refus de participer à la procédure simplifiée de recouvrement d'un montant de [montant total réclamé] se composant comme suit :
-[montant total en principal]
-[montant total des intérêts]
invoquée par [Madame, Monsieur ou raison sociale du créancier] sur le fondement de [fondement de la créance : date du contrat ou obligation à caractère statutaire].
Signature du (des) destinataire (s) (uniquement en cas de notification du présent formulaire sur papier).
(*) Rayez la mention inutile.
Pour toute explication, consulter les fiches pratiques :
Particuliers
| Documents à fournir | Précisions et cas particuliers |
| Formulaire d’inscription | Formulaire de demande (à télécharger ou à remplir sur place ) |
| Pièce d’identité | La pièce doit prouver la nationalité française (passeport ou carte nationale d’identité). Elle doit être récente : valide ou expirée depuis moins d’un an. |
| Justificatif de domicile | Selon les situations il convient de fournir l’une des pièces suivantes : – s’il s’agit de votre domicile : un justificatif de domicile de moins de 3 mois. – s’il s’agit du domicile de vos parents : attestation du parent (sur papier libre) certifiant que vous habitez chez lui + un justificatif de domicile du parent. – s’il s’agit de votre résidence : justificatif de la résidence depuis plus de 6 mois dans la commune. – si vous êtes seulement contribuable : justificatif d’inscription au rôle des impôts locaux depuis plus de 5 ans. |